A. Latar Belakang
Keperawatan adalah ilmu yang berkenaan dengan masalah-masalah fisik, psikologis, sosiologis, budaya dan spiritual dari individu (Doenges,
1998). Proses keperawatan merupakan suatu kerangka yang memungkinkan keperawatan untuk mengidentifikasi keunikannya terhadap masyarakat. Proses keperawatan memudahkan identifikasi respon manusia terhadap masalah kesehatan. Respon manusia memperlihatkan perubahan kesehatan, kesejahteraan, dan gaya hidup (Atlen, 1998). Proses keperawatan juga diartikan sebagai suatu metode bagi perawat untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien (Nurjannah, 2005).
Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses profesionalisasi, yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai tuntutan secara global dan lokal. Untuk mewujudkannya maka perawat harus mampu memberikan asuhan keperawatan secara profesional kepada klien. Salah satu bukti asuhan keperawatan yang profesional tercermin dalam pendokumentasian proses keperawatan (Nursalam, 2001).
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001). Dokumentasi keperawatan adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawatan pasien.
Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan dan membantu mengoordinasikan pengobatan dan evaluasi pasien (Iyer, 2004).
Responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan salah satu alasan penting dibuatnya dokumentasi keperawatan yang akurat (Iyer,
2004). Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan (Hidayat, 2001).
Dokumentasi asuhan keperawatan banyak dikritik dengan berbagai alasan antara lain: perawat mengatakan bahwa pendokumentasian hanya membuang waktu karena tidak ada yang membaca catatan tersebut. Dokterjuga mengatakan bahwa membaca catatan perawat hanya membuang waktu saja karena catatan tidak berisikan informasi yang ingin diketahui tentang kliennya (Tim Departemen Kesehatan RI 1997). Oleh karena itu perlu adanya peningkatan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit, pemerintah menyusun standar pelayanan di rumah sakit yang diberlakukan melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
436/MENKES/SK/VI/1993 dan standar asuhan keperawatan yang diberlakukan melalui SK Dirjen Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar tersebut berlaku dimanapun asuhan keperawatan dilakukan dan berfungsi sebagai alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan menyimpulkan apakah pelayanan/asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit sudah sesuai dengan standar yang ada. Bila sudah sesuai, maka dapat disimpulkan bahwa pelayanan tersebut dapat dipertanggungjawabkan, termasuk di dalamnya adalah mutu pelayanan keperawatan.
Tempat penelitian akan dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Yogyakarta yang merupakan rumah sakit swadana yaitu salah satu organisasi perangkat daerah yang sesuai dengan peraturan daerah Kota Yogyakarta nomor 42 tahun 2000. Dengan visi yaitu “Menjadi pilihan utama dalam pelayanan perumahsakitan”. Dan misi RSUD Kota Yogyakarta yaitu:
1. Mewujudkan pengembangan pelayanan perumahsakitan dengan standar profesi yang tinggi.
2. Mewujudkan pengembangan sarana, prasarana dan infrastruktur rumah sakit yang modern.
3. Mewujudkan pengembangan manajemen rumah sakit yang modern.
4. Membangun sistim informasi dan manajemen rumah sakit yang handal.
5. Meningkatkan secara terus menerus: pengetahuan, keterampilan, sikap dan kinerja pegawai.
6. Meningkatkan pelayanan rumah sakit sebagai tempat pendidikan, pelatihan serta penelitian dan pengembangan.
7. Ikut mewujudkan Yogyakarta sebagai kota dengan lingkungan yang bersih dan sehat.
8. Memberikan pelayanan yang memuaskan bagi semua pelanggan.